의료자문이란 보험사가 보험금 지급 여부를 판단하는 과정에서 제3의 의사(자문의)에게 진단명·인과관계·후유장해 등에 대한 의학적 의견을 구하는 절차를 말합니다. 자문의는 원칙적으로 서류만으로 소견을 내며, 가입자를 직접 진찰하지 않습니다.
의료자문은 계약자의 동의 없이는 진행할 수 없어 절차적으로는 임의적이지만, 동의를 거부하면 심사가 보류되는 경우가 많아 사실상 선택의 여지가 크지 않다고 느껴지는 경우가 있습니다. 표준내부통제기준은 보험사가 의료자문을 실시할 수 있는 사유를 제한적으로 정하고 있습니다.
의료자문 결과 때문에 지급이 거절됐다면, 표준약관상 제3의료기관 판정(동시감정)을 요청할 권리가 있다는 점을 함께 확인해야 합니다.
연결 칼럼: [보험사가 “의료자문을 받아보자”고 할 때 — 동의 전에 알아야 할 것들]
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