칼럼

보험 가입 상담을 받으면서, 눈앞에 있는 설계사에게 과거 고혈압 치료 이력을 분명히 말씀하셨습니다. 그런데 몇 년 후 보험금을 청구하니, 보험사는 “계약 전 알릴 의무 위반”이라며 계약을 해지합니다. 이유는 단 하나, 청약서에 그 내용이 적혀있지 않았다는 것입니다. 이 상황, 억울함을 넘어 황당하게 느껴지실 겁니다. 분명히 말을 했는데, 왜 “안 알린 것”이 되는 걸까요. 결론부터 — 법원과 […]

백내장은 노화에 따라 자연스럽게 찾아오는, 명백한 질병입니다. 그런데 이 질병을 치료하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받으면, 실손보험 약관은 이를 “외모개선 목적의 치료”로 분류합니다. 라식이나 라섹처럼 순수하게 미용 목적으로 시력을 교정하는 수술과 같은 범주에 넣어버리는 것입니다. 금융감독원의 분쟁조정 결론은 명확합니다. 2016년 이후 개정된 약관에 따르면 국민건강보험 요양급여 대상이 아닌 치료재료(다초점 인공수정체)를 사용했다면 이를 시력교정술로 간주하도록

보험금 지급거절 통보를 받는 순간, 대부분 “이제 끝났다”는 생각부터 드실 겁니다. 하지만 실제로는 거절 통보가 절차의 끝이 아니라 시작인 경우가 많습니다. 다만 순서를 제대로 밟아야 시간과 비용을 낭비하지 않습니다. 1단계: 거절 사유를 서면으로 정확히 확인하기 가장 먼저 해야 할 일은 거절 사유를 명확히 파악하는 것입니다. 보험업법상 보험사는 보험금 지급을 거절하거나 감액할 때 구체적인 사유와 근거

교통사고가 나면 대부분 치료와 차량 수리에 신경이 쏠리지만, 실제로 보험금 액수를 결정짓는 가장 큰 변수는 따로 있습니다. 바로 과실비율입니다. 같은 사고, 같은 손해액이라도 과실비율이 어떻게 정해지느냐에 따라 실제로 받는 금액이 크게 달라집니다. 과실비율이 보험금에 미치는 영향 민법상 손해배상은 “과실상계” 원칙을 따릅니다. 쉽게 말해, 사고에 내 잘못도 일부 섞여 있다면 그만큼을 공제하고 배상받는다는 원칙입니다. 예를 들어

같은 병원에서 같은 도수치료를 받았는데, 옆자리 환자는 치료비 전액에 가깝게 실비를 받고 나는 절반도 안 되는 금액만 받는 경우가 있습니다. 심지어 가족끼리도 이런 차이가 생깁니다. 보험 가입 시기가 다르다는 이유만으로요. 이 차이가 왜 생기는지, 그리고 앞으로 이 차이가 왜 더 벌어질 예정인지 정리해드리겠습니다. 비급여란 무엇이고, 왜 보장이 들쭉날쭉할까 병원 진료비는 크게 급여(건강보험이 적용되는 부분)와 비급여(건강보험이

진단서에 분명히 “암”이라는 단어가 들어가 있습니다. 그런데 막상 보험금을 청구해보니, 예상했던 금액의 10~20% 수준만 지급됩니다. “암이라고 했는데 왜 다 안 나오나요?”라는 질문을 자주 받는 지점입니다. 이 차이는 대부분 병리학적 분류 문제에서 비롯됩니다. 암보험 약관에서 “암”은 하나가 아닙니다 암보험 약관은 보장하는 질병을 크게 세 단계로 나눕니다. 세 가지 모두 넓은 의미로는 “암”이라 불리지만, 약관상 지급 기준은

몇 년 전 암 치료를 마치고 완치 판정을 받은 뒤, 이번엔 다른 장기에서 암이 발견됐다는 소식을 듣는 것만으로도 감당하기 힘든 일입니다. 그런데 여기에 더해, 보험금 청구 과정에서 “이건 새로운 암이 아니라 예전 암의 연장선”이라는 이유로 진단비가 거절되는 경우가 있습니다. 이 지점에서 많은 분들이 당황하십니다. 의사는 분명 새로운 진단명을 내렸는데, 보험사는 왜 다르게 볼까요. 전이암은 의학적으로