보험사전

본인부담상한제란 국민건강보험 가입자가 1년간 부담한 건강보험 본인부담금 총액이 소득 수준별 상한액을 초과하면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도를 말합니다. 2004년 시행령으로 처음 도입되어 2016년 국민건강보험법에 편입됐습니다. 실손보험 특약 약관은 통상 “피보험자가 실제로 부담한 금액”을 보상 대상으로 정하고 있는데, 본인부담상한제로 사후에 환급받는 금액은 법적으로 국민건강보험공단이 부담하는 몫이 되어, 그 초과분은 실손보험금 지급 대상에서 제외된다고 본 대법원 판단이 […]

보험자대위란 보험회사가 피보험자에게 보험금을 지급한 뒤, 그 지급한 금액의 범위 내에서 피보험자가 제3자(가해자 등)에 대해 가지고 있던 손해배상청구권을 대신 취득하는 것을 말합니다. 상법 제682조에 근거를 둡니다. 핵심은 보험자대위가 “보험사가 실제로 지급한 금액”의 범위에만 미친다는 점입니다. 예를 들어 자기차량손해보험(자차보험)을 선처리 방식으로 받으면서 자기부담금을 낸 피보험자는, 자기부담금에 해당하는 손해배상청구권까지 보험사에 이전되는 것이 아니라 그대로 자신에게 남아 있으므로

의료자문이란 보험사가 보험금 지급 여부를 판단하는 과정에서 제3의 의사(자문의)에게 진단명·인과관계·후유장해 등에 대한 의학적 의견을 구하는 절차를 말합니다. 자문의는 원칙적으로 서류만으로 소견을 내며, 가입자를 직접 진찰하지 않습니다. 의료자문은 계약자의 동의 없이는 진행할 수 없어 절차적으로는 임의적이지만, 동의를 거부하면 심사가 보류되는 경우가 많아 사실상 선택의 여지가 크지 않다고 느껴지는 경우가 있습니다. 표준내부통제기준은 보험사가 의료자문을 실시할 수 있는

관리급여란 국민건강보험 급여 항목 중에서도 치료 효과는 인정되지만 과잉 이용 우려가 있어 본인부담률을 일반 급여보다 훨씬 높게 설정한 급여 유형을 말합니다. 2026년 7월 1일부터 도수치료·체외충격파치료 등 근골격계 비급여 치료가 순차적으로 관리급여로 전환되고 있습니다. 관리급여로 전환되면 수가가 전국 단일 금액으로 통일되고 본인부담률이 95%로 매우 높게 책정됩니다(도수치료의 경우 수가 4만 3,850원, 본인부담 약 4만 1,657원). 급여 항목이

천자(穿刺)는 바늘이나 관을 몸에 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 의료 행위를 말합니다. 복수천자, 요추천자, 골수천자처럼 진단이나 치료 목적으로 폭넓게 시행됩니다. 보험약관에서 천자는 수술에서 명시적으로 제외되는 항목입니다. 정의형 약관은 “생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것”을 수술로 정의하면서 흡인, 천자, 신경차단은 제외한다고 정하고 있습니다. 이 때문에 항암제 투여를 위해 몸에 기구를 심는 케모포트삽입술, 혈관에 관을 넣어 조영제를

변연절제술(辨緣切除術, debridement)은 외상 부위의 죽거나 오염·손상된 조직을 수술용 가위 등으로 잘라내어 제거하는 치료 행위입니다. 오염된 조직이 남아 있으면 감염 등 합병증이 생기거나 상처 봉합이 지연될 수 있어, 상처 치료에서 중요한 단계로 시행됩니다. 보험 관점에서 변연절제술의 의미는 큽니다. 행위의 실질이 조직을 “잘라 없애는” 절제이기 때문에, 보험약관이 정의하는 수술의 요건인 “생체에 대한 절단·절제 등의 조작”에 해당합니다. 금융분쟁조정위원회는

창상봉합술(創傷縫合術)은 외상으로 벌어지거나 찢어진 상처를 꿰매어 닫는 치료를 말합니다. 상처 부위를 소독하고 층별로 봉합한 뒤 드레싱하는 과정으로 이루어지며, 응급실에서 가장 흔하게 시행되는 처치 중 하나입니다. 보험에서 창상봉합술이 문제되는 이유는, 상해수술비 특약의 “수술” 인정 여부가 변연절제 동반 여부에 따라 갈리기 때문입니다. 죽거나 오염된 조직을 잘라내는 변연절제를 동반한 창상봉합술은 약관상 “절단·절제 등 조작”에 해당해 수술로 인정되지만(금융분쟁조정위원회 제2021-8호),