5일 가까이 가슴 통증에 시달리다 병원에 입원해 심전도, 흉부 X선, 심장초음파, 심근효소 검사, 관상동맥조영술까지 다 받은 환자가 있었습니다. 대부분의 검사는 정상이었지만 관상동맥조영술에서 혈관 세 곳에 각각 20% 정도의 협착이 발견됐고, 담당 의사는 “상세불명의 협심증”으로 진단했습니다. 협착이 경미해 스텐트 시술까지는 하지 않고 약물치료를 이어가기로 했습니다. 그런데 이 진단서를 근거로 허혈성심질환 진단비를 청구하자, 보험사는 “협착이 의미 있는 수준이 아니다”라며 지급을 거절했습니다. 의사가 정식으로 내린 진단인데, 협착 수치 하나 때문에 보험금이 막힐 수 있는 걸까요.
20% 협착, 의미 있는 협심증일까
이 사건에서 보험사는 두 개 대학병원에 의료자문을 의뢰했습니다. 한 곳은 “협심증은 관상동맥조영술에서 50% 이상의 협착이 있을 때 의미 있는 병변으로 진단하는데, 이 환자는 뚜렷한 이상 소견이 없어 협심증으로 확진할 수 없고 비특이적 흉통으로 보인다”는 소견을 냈습니다. 다른 한 곳은 “20% 정도의 협착은 정상인에게서도 흔히 나타나는 수준이며, 상세불명 협심증을 진단하려면 최소 50~70% 이상의 의미 있는 협착이 있어야 하는데 이 환자는 그에 못 미친다”고 판단했습니다. 두 자문 모두 핵심은 같습니다. 협착이 “있다”는 사실 자체보다, 그 협착이 임상적으로 의미 있는 수준인지가 진단의 관건이라는 것입니다.
1심과 2심은 환자 손을 들어줬습니다
환자는 보험사를 상대로 소송을 냈고, 1심과 2심 모두 환자가 이겼습니다. 법원의 논리는 이랬습니다. 담당 의사가 심전도, 흉부 X선, 심장초음파, 심근효소 검사, 관상동맥조영술까지 약관이 요구하는 검사를 모두 거쳐 진단했고, 약관에는 “진단 확정”이 정확히 무엇을 뜻하는지, 사후에 다른 의사의 판단으로 이미 받은 진단을 뒤집을 수 있는지 명확히 규정돼 있지 않다는 것이었습니다. 게다가 보험사 측 자문의들은 환자를 직접 진찰한 게 아니라 진료기록만 보고 사후적으로 판단한 것이므로, 이를 근거로 담당 의사의 진단을 뒤집을 수는 없다고 봤습니다.
그런데 대법원은 사건을 다시 돌려보냈습니다
대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208678 판결은 이 판단을 뒤집었습니다. 요지는 이렇습니다. 허혈성심질환 진단비 특약에 따라 보험금을 받으려면 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 심장효소 검사 같은 객관적 검사 결과를 근거로, 일반적으로 인정되는 의료기준에 따라 진단이 확정되어야 합니다. 의사가 이런 검사를 거쳐 상세불명의 협심증으로 진단했다면 그 자체로 유의미한 근거자료는 되지만, 그 진단의 바탕이 된 검사 결과가 충분하지 않거나 일반적인 의료기준에 미흡하다고 볼 사정이 있다면, 진단서 한 장만으로 보험사고가 발생했다고 단정할 수는 없다는 것입니다. 대법원은 특히 “이미 받은 진단은 사후에 다른 진단으로 번복할 수 없다”고 본 원심의 판단 자체가 법리를 오해한 것이라고 지적했습니다. 신체감정이나 재진단 같은 절차를 통해 앞선 진단이 객관적으로 타당했는지 사후에 검증하는 것은 얼마든지 가능하다는 것입니다.
이 사건으로 돌아오면, 관상동맥조영술에서 뚜렷한 협착이 나타나지 않았고, 소송 과정에서 이뤄진 진료기록감정에서도 “협심증을 확정하려면 운동부하 검사, 심장관류 스캔, 변이형 협심증 유발 검사 같은 추가 검사가 필요했을 것”이라는 의견이 나왔습니다. 자문에 응한 다른 의사들의 판단도 같은 방향이었습니다. 대법원은 이런 사정들을 종합하면 “검사를 거쳤다는 사실만으로 객관적인 검사 자료에 근거한 진단이라 볼 수 없다”고 판단해 사건을 다시 심리하도록 돌려보냈습니다.
“협착이 경미하다”가 “질환이 아니다”라는 뜻은 아닙니다
이 판례에서 눈여겨볼 대목은, 진료기록감정에서 콕 집어 언급한 추가 검사 목록입니다. 운동부하 검사, 심장관류 스캔, 그리고 변이형 협심증 유발 검사. 이는 대법원이 “협착이 경미하니 질환이 아니다”라고 단정한 게 아니라, “관상동맥조영술만으로는 확진되지 않는 유형의 협심증이라면, 그에 맞는 검사로 뒷받침해야 한다”는 취지에 가깝다는 뜻입니다. 실제로 협심증에는 굵은 혈관이 눈에 띄게 좁아지는 전형적인 유형 외에도, 혈관 자체는 경련성으로 일시 수축하는 변이형 협심증이나 아주 가는 미세혈관에 기능 이상이 생기는 유형처럼 관상동맥조영술 소견만으로는 잡히지 않는 경우가 있습니다. 이런 유형은 처음부터 다른 검사 도구를 써야 확인되는데, 그 사실을 모른 채 관상동맥조영술 결과만 들고 협심증이라고 주장하면 보험사와의 다툼에서 불리해지기 쉽습니다.
실무적으로 보면, 협심증 진단비 청구를 검토할 때 관상동맥조영술 수치만 보는 게 아니라 어떤 검사가 함께 이뤄졌는지, 협착 정도가 애매하다면 추가 정밀검사로 보완할 여지가 있었는지부터 확인합니다. 검사 한 종류의 결과만으로 다투면 이 사건처럼 대법원 단계에서 뒤집힐 위험이 커집니다.
실무자의 시각에서 — 원칙은 이해되지만, 환자가 미리 대비하기는 쉽지 않습니다
객관적 검사 없이 진단서만으로 보험금을 지급하면 심사의 일관성을 지키기 어렵다는 대법원의 논리는 납득이 됩니다. 다만 소비자 입장에서 보면 이 구조가 쉽지만은 않습니다. 갑자기 찾아온 흉통으로 입원해 있는 며칠 사이에, 담당 의사가 처방하지 않은 정밀검사까지 스스로 요구하기는 현실적으로 어렵습니다. 담당 의사가 필요하다고 판단한 검사를 다 받았는데도, 나중에 소송 과정에서 “그것만으로는 부족했다”는 평가를 받는다면 환자로서는 억울하게 느껴질 수 있습니다. 결국 이런 유형의 분쟁에서는 초기 진단 단계부터 협착 수치와 진단 근거를 구체적으로 기록해 두는 것이, 훗날 다툼이 생겼을 때 가장 확실한 방어선이 됩니다.
확인/체크리스트 (실용적 행동 지침)
- 관상동맥조영술 결과 협착 수치가 나왔다면, 그 수치가 임상적으로 “의미 있는 협착”(통상 50% 이상)에 해당하는지부터 확인합니다.
- 협착이 경미한데도 협심증 진단을 받았다면, 운동부하 검사·심장관류 스캔·변이형 협심증 유발 검사 등 추가 정밀검사를 받았는지, 받지 않았다면 받을 수 있는지 담당 의사와 상의합니다.
- 진단서에 병력과 각종 검사 결과(심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 심장효소 검사 등)가 구체적으로 기재되어 있는지 확인합니다.
- 보험사가 의료자문을 진행했다면, 자문의가 어떤 기준(협착 몇 % 이상 등)으로 판단했는지 결과지를 요청해 확인합니다.
- 지급거절 통보를 받았다면, 이미 받은 진단이 사후에 검증될 수 있다는 점을 감안해 신체감정이나 재진단 등 절차를 준비하며 전문가와 대응 방향을 검토합니다.
이 글은 협심증 · 허혈성심질환 · 진단확정 태그와 이어집니다. 관련 실제 사례와 판례는 콘텐츠가 쌓이는 대로 함께 연결해드릴 예정입니다.
본 콘텐츠는 정보 제공을 목적으로 작성되었으며, 개별 사안에 대한 법률적 판단을 대신하지 않습니다. 구체적인 사안은 반드시 전문가 상담을 통해 확인하시기 바랍니다. (상담이 필요하시면 상단 메뉴의 ‘상담하기’를 이용해주세요.)