원인이 뚜렷하지 않은 채 뇌혈관이 서서히 좁아지고, 그 부위에 연기 모양의 이상혈관이 자라나는 병. 모야모야병이라는 이름 자체가 낯설다 보니, 막상 이 진단을 받으면 대부분은 검사 결과지를 들고 보험사에 문의부터 합니다. 그런데 현장에서는 뇌혈관질환 중에서도 유독 모야모야병 진단비가 지급받기 어렵다는 이야기가 나옵니다. 보험사가 내세우는 논리는 크게 두 가지입니다. “확정진단이 아니라 추정진단이다”라는 주장과, “선천적 질환이라 애초에 보장 대상이 아니다”라는 주장입니다. 두 논리가 실제로 타당한지, 진단 기준과 질병분류코드를 근거로 짚어보겠습니다.
모야모야병이란 — 진단 기준부터 확인해야 한다
모야모야병은 대뇌에 혈액을 공급하는 내경동맥 가지치기 부위의 혈관이 서서히 좁아져 막히는 질환으로, 원인이 명확히 규명되지 않았습니다(유전적 소인, 자가면역 반응 등이 가설로 제시되는 정도입니다). 소아에서는 일과성 뇌허혈 발작이나 뇌경색 형태로, 성인에서는 상당수가 뇌출혈 형태로 나타나는 등 연령에 따라 양상이 다르게 나타나는 것도 특징입니다. 확정진단은 뇌혈관조영술로, 양측 내경동맥 조영 영상에서 내경동맥 원위부와 전대뇌동맥·중대뇌동맥 근위부가 좁아져 있거나 막혀 있는 소견이 확인되면 내려집니다. MRI·MRA·SPECT 뇌혈류검사는 이를 보조하는 검사입니다. 즉 진단 기준 자체는 의학적으로 명확하게 정립되어 있습니다.
보험사의 첫 번째 논리 — “확정진단이 아니라 추정진단이다”
그런데도 보험사는 의료자문이나 소견서를 근거로 “이 진단은 확정진단이 아니라 추정적 진단”이라고 주장하며 지급을 거절하는 경우가 많습니다. 실무적으로 보면, 이런 주장이 나오는 배경에는 모야모야병이 서서히 진행하는 질환이라 초기 영상 소견이 전형적인 패턴으로 딱 떨어지지 않는 경우가 있고, 병원 진단서에도 “모야모야병 의심” 같은 표현이 함께 적히는 경우가 있다는 사정이 있습니다. 다만 뇌혈관조영술로 위에서 설명한 전형적 소견(내경동맥 원위부·전대뇌동맥·중대뇌동맥 근위부 협착 또는 폐쇄, 모야모야혈관 관찰)이 확인되었다면, 이는 의학적으로 확립된 확정진단 기준을 충족한 것입니다. “추정진단”이라는 표현은 진단서의 문구 하나를 근거로 삼기보다, 실제로 어떤 검사에서 어떤 소견이 나왔는지를 먼저 확인해야 할 문제입니다.
보험사의 두 번째 논리 — “선천적 질환이라 Q코드다”
더 근본적인 다툼은 질병분류코드를 둘러싸고 벌어집니다. 모야모야병은 한국표준질병사인분류상 I67.5(순환계통의 질환)로 분류되는 질병이며, 선천기형을 가리키는 Q코드가 아닙니다. 그런데도 일부 보험사는 “발병 기전이 명확하지 않고 선천적 요인이 의심된다”는 이유로 이를 선천성 질환(Q코드)으로 재분류하려는 시도를 하는 것으로 알려져 있습니다. 이 재분류가 받아들여지면 뇌혈관질환진단비 특약 자체가 적용되지 않거나, 심한 경우 가입 전부터 있었던 선천성 질환을 고지하지 않았다는 식의 다른 분쟁으로까지 번질 수 있습니다. 원인 불명의 질환이라는 사정과, 선천기형으로 분류할 근거가 있다는 것은 전혀 다른 문제입니다. 공식 질병분류코드가 I67.5로 명확한 이상, 그 코드를 자체적으로 다시 해석해 보장 범위 밖으로 밀어내려는 시도는 그 자체로 다퉈볼 여지가 있습니다.
수술 후 합병증도 지급 대상에서 빠질 수 있을까
모야모야병은 진행을 막기 위해 뇌혈관 우회로를 만드는 수술(뇌혈관 문합술 등)을 받는 경우가 많은데, 수술 이후 뇌경색 등의 합병증이 발생하는 사례도 보고되고 있습니다. 이때 일부 보험사는 “자발적으로 발생한 합병증이 아니다”라는 이유로 뇌경색 진단비 지급을 거절하기도 합니다. 그러나 약관상 합병증은 통상 원 질병과 동일하게 취급되어 보상 대상에 포함되는 것이 일반적인 법리입니다. 수술이라는 의료행위를 거쳤다는 사정만으로 합병증의 성격 자체가 달라지는 것은 아니므로, 이 역시 보험사의 자체 기준일 뿐 약관 문언에 근거한 것인지 따져볼 필요가 있습니다.
확인/체크리스트
- 뇌혈관조영술 판독 결과지를 확보합니다. “모야모야병 의심”이라는 진단서 문구가 있더라도, 조영술 소견이 확정진단 기준에 부합하는지가 우선입니다.
- 가입한 특약이 “뇌졸중진단비”인지 “뇌혈관질환진단비”인지 먼저 확인합니다. 모야모야병(I67.5)은 뇌졸중진단비의 표준 보장코드(I60~I63, I65, I66)에는 포함되지 않고, 더 넓은 범위의 뇌혈관질환진단비 특약이라야 보장됩니다.
- 진단서와 의무기록에 질병분류코드가 I67.5로 명확히 기재되어 있는지, Q코드로 임의 변경되지는 않았는지 확인합니다.
- 수술 후 합병증이 발생했다면, 원 질병(모야모야병)과 합병증 사이의 인과관계를 뒷받침하는 수술기록·경과기록을 함께 정리합니다.
- 보험사의 의료자문 소견만으로 결론을 내리지 말고, 담당 의료진의 소견과 검사 원본 영상을 함께 확보해 대응합니다.
이 글은 모야모야병 · 뇌혈관질환진단비 · 진단확정 태그와 이어집니다. 관련 실제 사례와 판례는 콘텐츠가 쌓이는 대로 함께 연결해드릴 예정입니다.
본 콘텐츠는 정보 제공을 목적으로 작성되었으며, 개별 사안에 대한 법률적 판단을 대신하지 않습니다. 구체적인 사안은 반드시 전문가 상담을 통해 확인하시기 바랍니다. (상담이 필요하시면 상단 메뉴의 ‘상담하기’를 이용해주세요.)