수술비

가슴 통증으로 병원에 갔다가 관상동맥이 좁아진 게 발견되어 스텐트 시술을 받았다면, 당연히 수술비가 나올 거라고 생각하기 쉽습니다. 그런데 실제로는 이 지점에서 지급 거절 통보를 받는 경우가 있습니다. 우리가 일상적으로 쓰는 ‘수술’이라는 말과, 보험약관이 정해 놓은 ‘수술’의 정의가 서로 다르기 때문입니다. 약관이 말하는 ‘수술’은 따로 있습니다 수술비 특약의 표준적인 정의 조항은 수술을 “생체에 절단·절제 등의 조작을 […]

“치료 이력이 있어도 가입할 수 있습니다.” 홈쇼핑과 TV 광고에서 익숙한 문구입니다. 지병 때문에 번번이 보험 가입을 거절당했던 분들에게 유병자보험은 반가운 상품이고, 실제로 가입 문턱도 낮습니다. 그런데 손해사정 실무에서 만나는 유병자보험 분쟁의 상당수는 정반대 지점에서 터집니다. 가입할 때는 그렇게 간편하더니, 보험금을 청구하자 보험사가 의무기록을 뒤져 “고지의무 위반”을 통보하는 경우입니다. 간편심사의 ‘간편’이 정확히 무엇을 뜻하는지 모르고 가입하면,

공사 현장에서 다치거나, 작업 중 사고를 당해 근로복지공단으로부터 산재보험금(요양급여·휴업급여·장해급여)을 받고 나면, 대부분 “이걸로 끝났다”고 생각합니다. 치료비도 나왔고, 일 못한 기간 급여도 나왔고, 장해가 남았다면 장해급여까지 나왔으니까요. 그런데 회사에 따라 “근로자재해보험(근재보험)”이라는 걸 별도로 들어둔 곳이 있습니다. 산재보험과 이름이 비슷해서 같은 건 줄 아는 분들이 많은데, 구조 자체가 다릅니다. 산재보험이 못 채워주는 부분 — 위자료, 실제 손해액과

실제로 있었던 두 사례입니다. 한 사람은 톱질을 하다 손목을 다쳤고, 다른 사람은 집에서 선반에 부딪혀 다리가 찢어졌습니다. 두 사람 모두 병원에서 상처를 꿰맸고, 진단서에는 똑같이 “창상봉합술”이라는 치료명이 적혔습니다. 두 사람 모두 상해수술비 특약에 가입되어 있었고, 보험금을 청구했습니다. 결과는 갈렸습니다. 한 사람은 수술비를 받았고, 다른 사람은 거절당했습니다. 차이를 만든 것은 상처의 크기도, 병원의 규모도 아니었습니다. 꿰매기

백내장은 노화에 따라 자연스럽게 찾아오는, 명백한 질병입니다. 그런데 이 질병을 치료하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받으면, 실손보험 약관은 이를 “외모개선 목적의 치료”로 분류합니다. 라식이나 라섹처럼 순수하게 미용 목적으로 시력을 교정하는 수술과 같은 범주에 넣어버리는 것입니다. 금융감독원의 분쟁조정 결론은 명확합니다. 2016년 이후 개정된 약관에 따르면 국민건강보험 요양급여 대상이 아닌 치료재료(다초점 인공수정체)를 사용했다면 이를 시력교정술로 간주하도록