본인부담상한제란 국민건강보험 가입자가 1년간 부담한 건강보험 본인부담금 총액이 소득 수준별 상한액을 초과하면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도를 말합니다. 2004년 시행령으로 처음 도입되어 2016년 국민건강보험법에 편입됐습니다.
실손보험 특약 약관은 통상 “피보험자가 실제로 부담한 금액”을 보상 대상으로 정하고 있는데, 본인부담상한제로 사후에 환급받는 금액은 법적으로 국민건강보험공단이 부담하는 몫이 되어, 그 초과분은 실손보험금 지급 대상에서 제외된다고 본 대법원 판단이 있습니다(2023다283913).
실손보험금을 청구할 때 이미 냈던 진료비 영수증 전액을 기준으로 청구했다가, 나중에 본인부담상한제 환급을 받으면 보험사와 정산 문제가 생길 수 있다는 점을 알아두는 것이 안전합니다.
연결 칼럼: [건강보험공단에서 돌려받을 돈, 실손보험금으로 또 받을 수 있을까]
#본인부담상한제#실손보험#국민건강보험법