진단확정

건강검진에서 “만성 열공성 뇌경색”이라는 소견을 받으면, 어쨌든 뇌경색은 뇌경색이니 가입해 둔 뇌졸중진단비를 받을 수 있을 거라고 생각하기 쉽습니다. 그런데 실제로는 판독지의 “만성”이라는 단어 하나 때문에 보험사가 지급을 거절하는 경우가 적지 않습니다. 증상이 없다는 이유로 거절당하는 경우는 이전 글에서 다룬 적이 있는데, 이번에는 “만성”이라는 표현 자체가 왜, 어떤 근거로 지급거절의 무기가 되는지를 조금 더 깊이 들여다보겠습니다. […]

건강검진이나 응급실에서 “부정맥이 있네요”, “심부전 소견입니다”라는 말을 들으면, 가입해둔 진단비 특약이 자동으로 나올 거라고 생각하기 쉽습니다. 진단명이 명확한데 무엇이 문제일까 싶지만, 부정맥·심부전 진단비는 다른 진단비 특약보다 구조가 한 단계 더 복잡합니다. “부정맥”과 “심부전”이라는 말 자체가 하나의 질병이 아니라 여러 하위 질환을 묶어 부르는 이름이고, 게다가 의사가 진단명을 써주었다는 사실만으로 진단비가 확정되는 것도 아니기 때문입니다. “부정맥”이라는

서랍을 정리하다가 몇 년 전 수술받았을 때의 진단서를 발견했습니다. 그때는 경황이 없어 보험금 청구를 못 했는데, 이제 와서 청구해도 될까요. 이 질문에 대한 법의 대답은 “3년”입니다. 그런데 이 3년이라는 숫자보다 훨씬 중요한 것이 있습니다. 그 3년을 언제부터 세는지, 그리고 흘러가는 시효를 어떻게 멈출 수 있는지입니다. 실무에서는 보험금 자체를 다투다가가 아니라, 시효 계산을 잘못 알고 기다리다가

보험금을 청구하고 며칠 뒤, 보험사 담당자에게 전화가 옵니다. “정확한 심사를 위해 의료자문을 받아보려고 합니다. 동의서에 서명해주세요.” 정확한 심사라는 말에 별생각 없이 동의하는 분들이 많습니다. 그런데 통계를 보면 이 절차는 그렇게 가볍게 볼 일이 아닙니다. 2024년 하반기 보험사 의료자문 3만 6천여 건 가운데 36%가 보험금 부지급 또는 일부 지급으로 이어졌습니다. 최근 공시에서는 의료자문을 거친 청구의 부지급률이

암 수술을 마치고 퇴원했지만 몸이 회복되지 않아 요양병원에 입원했습니다. 항암치료 일정 사이사이 체력을 회복하고, 식사와 통증을 관리받으면서요. 암보험에 입원비 담보가 있으니 당연히 보험금이 나올 거라 생각했는데, 보험사의 답변은 “암의 직접치료를 위한 입원이 아니다”라는 거절 통보였습니다. 실제로 금융감독원에 접수되는 ‘암의 직접치료’ 해석 관련 민원 가운데 90% 이상이 요양병원 입원을 둘러싼 분쟁이었을 만큼, 이 문제는 암보험 분쟁의

원인이 뚜렷하지 않은 채 뇌혈관이 서서히 좁아지고, 그 부위에 연기 모양의 이상혈관이 자라나는 병. 모야모야병이라는 이름 자체가 낯설다 보니, 막상 이 진단을 받으면 대부분은 검사 결과지를 들고 보험사에 문의부터 합니다. 그런데 현장에서는 뇌혈관질환 중에서도 유독 모야모야병 진단비가 지급받기 어렵다는 이야기가 나옵니다. 보험사가 내세우는 논리는 크게 두 가지입니다. “확정진단이 아니라 추정진단이다”라는 주장과, “선천적 질환이라 애초에 보장

건강검진에서 경동맥 초음파 결과지에 “경동맥 협착 소견”이라는 문구가 찍히면, 대부분은 당장 큰일이 난 것처럼 놀랍니다. 그런데 정작 뇌졸중진단비를 청구하면 상황이 이상하게 흘러갑니다. 보험사가 “이 정도 협착은 질병으로 보기 어렵다”, “초음파만으로는 진단 방법 요건을 충족하지 못한다”는 식으로 지급을 거절하는 경우가 적지 않기 때문입니다. 정작 약관에는 경동맥협착증이 뇌졸중 보장 대상 질병코드로 분명히 들어가 있는데도 말입니다. 왜 이런

건강검진에서 갑상선에 결절이 발견되고, 세침흡인검사(FNA)에서 “악성 세포 확인”이라는 소견을 받으면 대부분은 그날로 암 진단을 받았다고 생각합니다. 그런데 막상 보험금을 청구하면 보험사로부터 “이 검사만으로는 암 진단 확정으로 볼 수 없다”, “조직검사 결과를 다시 제출하라”는 답을 듣는 경우가 적지 않습니다. 같은 병원, 같은 의사가 써준 소견서인데 왜 보험사는 이걸 그대로 인정하지 않는 걸까요. 이 쟁점은 갑상선암 특유의