국민건강보험 - 굿보상닷컴

국민건강보험공단이 부담한 치료비, 손해배상금에서 전액 공제되는 게 맞을까?

교통사고나 사고로 다쳐 국민건강보험으로 치료받은 뒤 가해자에게 손해배상을 청구하거나 합의하는 상황은 흔합니다. 이때 “건강보험에서 이미 낸 치료비는 배상금에서 빠진다”는 것쯤은 다들 압니다. 그런데 정확히 얼마가, 어떤 순서로 빠지는지는 2021년 대법원 전원합의체 판결로 완전히 달라졌습니다. 그리고 이 판결이 나온 뒤 몇 년에 걸쳐 이어진 후속 판례들이, 이 원칙을 기왕증이 있는 경우, 대위 범위가 어디까지인지, 자동차보험의 특수한 […]

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유병자보험, 가입은 쉬웠는데 보험금은 왜 어려울까 — 3·2·5 질문의 함정

“치료 이력이 있어도 가입할 수 있습니다.” 홈쇼핑과 TV 광고에서 익숙한 문구입니다. 지병 때문에 번번이 보험 가입을 거절당했던 분들에게 유병자보험은 반가운 상품이고, 실제로 가입 문턱도 낮습니다. 그런데 손해사정 실무에서 만나는 유병자보험 분쟁의 상당수는 정반대 지점에서 터집니다. 가입할 때는 그렇게 간편하더니, 보험금을 청구하자 보험사가 의무기록을 뒤져 “고지의무 위반”을 통보하는 경우입니다. 간편심사의 ‘간편’이 정확히 무엇을 뜻하는지 모르고 가입하면,

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병원은 대뇌동맥류, 보험사는 정상변이 — 서류 한 장이 뒤집은 진단

건강검진 중 두통으로 병원을 찾았다가, MRA와 조영제 CT 검사를 거쳐 미파열 뇌동맥류(I67.1) 진단을 받았습니다. 진단서를 근거로 뇌혈관질환진단비를 청구했습니다. 그런데 보험사는 자체 의뢰한 의료자문 결과를 근거로, 이건 동맥류가 아니라 “혈관의 정상적인 변이”이며, 적정 진단명은 질병이 아니라 R51 두통(단순 증상 코드)이라며 지급을 거절했습니다. 환자를 실제로 진료하고 영상을 판독한 병원은 “동맥류”로 읽었고, 서류만 검토한 자문의는 “정상”으로 읽었습니다. 이

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백내장은 질병인데, 왜 “외모개선 목적”으로 분류될까

백내장은 노화에 따라 자연스럽게 찾아오는, 명백한 질병입니다. 그런데 이 질병을 치료하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받으면, 실손보험 약관은 이를 “외모개선 목적의 치료”로 분류합니다. 라식이나 라섹처럼 순수하게 미용 목적으로 시력을 교정하는 수술과 같은 범주에 넣어버리는 것입니다. 금융감독원의 분쟁조정 결론은 명확합니다. 2016년 이후 개정된 약관에 따르면 국민건강보험 요양급여 대상이 아닌 치료재료(다초점 인공수정체)를 사용했다면 이를 시력교정술로 간주하도록

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