허리 디스크(추간판탈출증)로 병원 치료를 받은 지 3년, 통증은 많이 나아졌지만 완전히 없어지지는 않았습니다. 주치의에게 후유장해진단서를 받아 보험사에 청구했는데, 돌아온 답은 “지급 대상이 아닙니다”였습니다. 분명 장해진단서에 지급률까지 적혀 있는데, 왜 한 푼도 못 받는다는 걸까요.
원인은 대부분 약관에 숨어 있는 조건 하나입니다. 상해보험 약관은 후유장해보험금을 영구장해와 한시장해로 나누어 다르게 계산합니다. 영구장해면 장해분류표상 지급률을 그대로 인정하지만, 한시장해는 그 기간이 5년 이상으로 예상될 때에만, 그것도 지급률의 5분의 1(20%)만 인정합니다. 5년을 채우지 못하면 그마저도 지급 대상이 아닙니다. 진단서에 적힌 지급률이 아무리 높아도, “몇 년짜리 장해인지”에 따라 받는 돈이 0원이 되거나 원래 지급률의 5분의 1로 줄어드는 구조입니다.
영구장해와 한시장해, 뭐가 다른가
후유장해는 크게 두 가지로 나뉩니다. 시간이 아무리 지나도 회복되지 않고 그대로 남는 영구장해, 그리고 지금은 장해 상태이지만 치료나 회복 과정을 거치며 언젠가는 없어지거나 줄어들 것으로 예상되는 한시장해입니다. 추간판탈출증(디스크), 인대 손상, 골절 후유증처럼 완치 가능성이 있는 부상은 대개 한시장해로 판정됩니다.
문제는 상해보험 약관이 이 둘을 지급률 산정에서 전혀 다르게 취급한다는 점입니다. 영구장해는 장해분류표상 해당 지급률을 그대로 인정합니다. 반면 한시장해는 그 기간이 5년 이상 지속될 것으로 예상되는 경우에만 지급 대상이 되고, 그마저도 해당 지급률의 5분의 1(20%)만 인정됩니다. 5년을 채우지 못하는 한시장해는 지급률과 무관하게 아예 지급 대상에서 빠집니다. 정리하면 같은 부상이라도 영구장해면 지급률의 100%, 5년 이상 한시장해면 20%, 5년 미만 한시장해면 0%로, 세 단계로 완전히 갈리는 구조입니다.
의사마다 진단이 갈리는 이유 — AMA와 맥브라이드, 그리고 달라지는 실무 경향
후유장해진단은 목적에 따라 서로 다른 방식으로 이루어집니다. 교통사고 손해배상금(합의금)을 산정할 때는 주로 맥브라이드 방식이, 개인이 가입한 상해보험의 후유장해보험금을 청구할 때는 주로 AMA 방식(또는 약관상 장해분류표)이 쓰입니다. 문제는 이 두 방식이 같은 부상을 서로 다른 셈법으로 본다는 데 있습니다. AMA 방식은 원칙적으로 영구장해만을 대상으로 지급률을 산정하도록 설계되어 있는 반면, 맥브라이드 방식은 향후 상실 수익액(손해배상금)을 산정하는 데 쓰이다 보니 같은 부상을 영구장해로 평가할수록 배상액이 크게 뛰는 구조적 특성이 있습니다.
실무적으로 보면, 이 구조적 차이는 시간이 지나며 후유장해 진단의 무게중심을 조금씩 옮겨 놓았습니다. 맥브라이드 방식에서 영구장해 평가가 배상 부담을 크게 키우다 보니, 손해배상 실무에서는 한시장해 소견으로 유도되는 경향이 자리 잡았고, 그 여파로 개인보험 후유장해보험금 청구에서도 순수한 디스크(추간판탈출증) 증상만으로 영구장해를 인정받는 사례는 예전보다 확연히 줄었습니다. 실제로 확인한 2026년 판결(서울중앙지방법원 2022가단5312329)에서도, 같은 사고로 다친 부위 중 유합술(금속 고정물로 뼈를 붙이는 수술)을 받은 경추(목뼈)는 영구장해로 인정된 반면, 유합술 없이 치료된 요추(허리) 추간판탈출증은 3년의 한시장해로만 인정됐습니다. 뼈를 고정하는 수술처럼 되돌릴 수 없는 구조적 변화가 있어야 영구장해로 인정받기 쉽고, 디스크 증상 자체만으로는 한시장해로 판단되는 쪽으로 무게가 실리는 경향입니다. (다만 장해 정도가 심한 경우에는 여전히 영구장해로 인정되는 최근 판결도 있어, 절대적인 기준이라기보다는 사안의 정도에 따라 갈리는 경향으로 이해하는 편이 정확합니다.)
법원은 실제로 어떻게 판단했나
이 조항을 두고 다툰 사건은 드물지 않습니다. 서울중앙지방법원의 한 사건에서는, 발목관절에 장해가 남은 피보험자가 이를 영구장해로 보아 지급률 10%에 해당하는 보험금을 요구했지만, 보험사는 신체감정 결과 이 장해가 2년 정도면 회복될 한시장해에 불과하다고 맞섰습니다. 법원은 보험사의 손을 들어주었고, 보험금 지급의무가 없다는 결론이 확정되었습니다. 장해가 실재한다는 사실 자체는 다툼이 없었지만, “5년”이라는 기간 요건을 채우지 못했다는 이유만으로 보험금 자체가 부정된 것입니다.
비슷한 구조의 사건들이 여러 법원에서 반복적으로 나옵니다. 추간판탈출증으로 3년의 한시장해를 인정받은 사건, 2년의 한시장해로 판단되어 청구가 기각된 사건 등, 쟁점은 거의 항상 같습니다. “이 장해가 몇 년짜리인가”라는 의학적 판단 하나에 보험금 지급 여부 전체가 걸려 있는 것입니다.
진짜 싸움터는 조항이 아니라 “몇 년짜리인가”입니다
실무적으로 보면, 한시장해 사건에서 조항 자체의 효력을 다투는 경우는 생각보다 많지 않습니다. 대부분의 다툼은 신체감정을 통해 “이 장해가 5년 미만인지, 5년 이상인지, 혹은 사실상 영구적인지”를 가리는 데 집중됩니다. 같은 추간판탈출증이라도 손상 부위, 나이, 기왕증(원래 있던 질환) 여부에 따라 감정 결과가 3년으로 나올 수도, 5년 이상으로 나올 수도 있습니다. 진단서 한 장의 표현 차이(3년이냐, 5년 이상이냐, 혹은 영구적이냐)에 따라 보험금이 0원이 될 수도, 지급률의 20%가 될 수도, 전액이 될 수도 있는 이유가 여기에 있습니다.
설명의무 문제 — 보험사가 이 조항을 제대로 알려줬는가
또 하나의 쟁점은 계약 체결 당시 이 조항을 보험사가 충분히 설명했는지입니다. 서울중앙지방법원의 다른 사건에서는, 보험사가 항소심까지 가서 “영구장해와 한시장해 규정을 계약 당시 구체적으로 명시하고 설명했다”고 주장했지만, 법원은 이를 받아들이지 않았고 피보험자 일부 승소 판결이 그대로 확정되었습니다. 지급 요건을 좌우하는 핵심 조항인 만큼, 단순히 약관에 적혀 있다는 사실만으로는 충분하지 않다는 취지로 읽힙니다.
이 구조, 소비자 입장에서 야박하게 느껴지는 지점
보험사 입장에서 영구장해와 한시장해를 구분하는 이유 자체는 이해할 만합니다. 언젠가 회복될 손해까지 영구장해와 똑같이 전액 보상하면 보험료 부담이 커지고, 그 부담은 결국 다른 가입자들에게 돌아갑니다. 하지만 실제로 적용되는 방식은 소비자에게 두 겹으로 불리합니다. 첫째, “5년”이라는 기준선 자체가 꽤 냉정합니다. 4년 11개월짜리 한시장해와 5년 1개월짜리 한시장해 사이에 실제 고통이나 생활상 불편의 차이는 크지 않을 수 있는데, 보험금은 한쪽은 0원, 다른 쪽은 지급률의 20%로 갈립니다. 둘째, 그 기준선을 넘기더라도 받는 돈은 영구장해의 5분의 1에 그칩니다. 5년, 10년을 넘게 고통받아도 “언젠가는 나을 가능성이 있다”는 이유만으로 영구장해 대비 80%가 깎이는 구조는, 법적으로 유효하다는 결론과 별개로 소비자 입장에서 쉽게 납득되는 결과는 아닙니다.
확인/체크리스트 (실용적 행동 지침)
- 후유장해진단서를 받을 때 “영구장해”인지 “한시장해”인지, 한시장해라면 예상 기간이 몇 년인지 주치의에게 명확히 기재해 달라고 요청하세요.
- 이 진단서가 교통사고 손해배상금(합의금)용인지, 개인 상해보험의 후유장해보험금용인지 먼저 확인하세요. 맥브라이드 방식과 AMA 방식은 같은 부상도 다르게 평가할 수 있습니다.
- 한시장해로 진단됐지만 실제로는 증상이 나아지지 않고 있다면, 시간이 지난 뒤 재감정을 받아 기간 판단이 달라질 수 있는지 검토해볼 수 있습니다.
- 계약 당시 이 조항에 대한 설명을 듣지 못했다면, 지급 거절에 대응하는 과정에서 설명의무 위반 여부를 함께 다퉈볼 수 있습니다.
- 지급률이 명시된 진단서가 있다고 해서 그 지급률 전액을 받는다고 단정하지 마세요. 한시장해는 5년 이상 요건을 채워도 지급률의 20%만 인정된다는 점을 먼저 확인하는 것이 순서입니다.
이 글은 후유장해보험금 · 한시장해 · 영구장해 · 맥브라이드 태그와 이어집니다. 관련 실제 사례와 판례는 콘텐츠가 쌓이는 대로 함께 연결해드릴 예정입니다.
본 콘텐츠는 정보 제공을 목적으로 작성되었으며, 개별 사안에 대한 법률적 판단을 대신하지 않습니다. 구체적인 사안은 반드시 전문가 상담을 통해 확인하시기 바랍니다. (상담이 필요하시면 상단 메뉴의 ‘상담하기’를 이용해주세요.)