의료자문

보험금을 청구하고 며칠 뒤, 보험사 담당자에게 전화가 옵니다. “정확한 심사를 위해 의료자문을 받아보려고 합니다. 동의서에 서명해주세요.” 정확한 심사라는 말에 별생각 없이 동의하는 분들이 많습니다. 그런데 통계를 보면 이 절차는 그렇게 가볍게 볼 일이 아닙니다. 2024년 하반기 보험사 의료자문 3만 6천여 건 가운데 36%가 보험금 부지급 또는 일부 지급으로 이어졌습니다. 최근 공시에서는 의료자문을 거친 청구의 부지급률이

원인이 뚜렷하지 않은 채 뇌혈관이 서서히 좁아지고, 그 부위에 연기 모양의 이상혈관이 자라나는 병. 모야모야병이라는 이름 자체가 낯설다 보니, 막상 이 진단을 받으면 대부분은 검사 결과지를 들고 보험사에 문의부터 합니다. 그런데 현장에서는 뇌혈관질환 중에서도 유독 모야모야병 진단비가 지급받기 어렵다는 이야기가 나옵니다. 보험사가 내세우는 논리는 크게 두 가지입니다. “확정진단이 아니라 추정진단이다”라는 주장과, “선천적 질환이라 애초에 보장

건강검진에서 경동맥 초음파 결과지에 “경동맥 협착 소견”이라는 문구가 찍히면, 대부분은 당장 큰일이 난 것처럼 놀랍니다. 그런데 정작 뇌졸중진단비를 청구하면 상황이 이상하게 흘러갑니다. 보험사가 “이 정도 협착은 질병으로 보기 어렵다”, “초음파만으로는 진단 방법 요건을 충족하지 못한다”는 식으로 지급을 거절하는 경우가 적지 않기 때문입니다. 정작 약관에는 경동맥협착증이 뇌졸중 보장 대상 질병코드로 분명히 들어가 있는데도 말입니다. 왜 이런

건강검진에서 뇌MRI를 찍었다가 뜻밖의 소견을 듣는 경우가 있습니다. ‘열공성 뇌경색’입니다. 마비도, 어지럼증도, 아무 증상도 없었는데 영상에는 뇌경색 흔적이 남아 있습니다. 이 소견을 근거로 뇌졸중진단비를 청구하면, 보험사는 십중팔구 거절합니다. “증상이 없는 무증상성 노화 병변이라 진짜 뇌경색이 아니다”라는 논리입니다. 그런데 최근 법원의 판단은 다릅니다. 열공성 뇌경색이 유독 분쟁이 잦은 이유 열공성 뇌경색은 뇌 깊숙한 곳에 혈액을 공급하는

5일 가까이 가슴 통증에 시달리다 병원에 입원해 심전도, 흉부 X선, 심장초음파, 심근효소 검사, 관상동맥조영술까지 다 받은 환자가 있었습니다. 대부분의 검사는 정상이었지만 관상동맥조영술에서 혈관 세 곳에 각각 20% 정도의 협착이 발견됐고, 담당 의사는 “상세불명의 협심증”으로 진단했습니다. 협착이 경미해 스텐트 시술까지는 하지 않고 약물치료를 이어가기로 했습니다. 그런데 이 진단서를 근거로 허혈성심질환 진단비를 청구하자, 보험사는 “협착이 의미 있는

건강검진 중 두통으로 병원을 찾았다가, MRA와 조영제 CT 검사를 거쳐 미파열 뇌동맥류(I67.1) 진단을 받았습니다. 진단서를 근거로 뇌혈관질환진단비를 청구했습니다. 그런데 보험사는 자체 의뢰한 의료자문 결과를 근거로, 이건 동맥류가 아니라 “혈관의 정상적인 변이”이며, 적정 진단명은 질병이 아니라 R51 두통(단순 증상 코드)이라며 지급을 거절했습니다. 환자를 실제로 진료하고 영상을 판독한 병원은 “동맥류”로 읽었고, 서류만 검토한 자문의는 “정상”으로 읽었습니다. 이